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申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名 称申請書Excel
Word
記入例こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届 家族を扶養に入れるとき・はずすとき
雇用保険失業給付金に関する誓約書 家族を扶養に入れるとき
被保険者及び被扶養者の現況書 家族を扶養に入れるとき
資格確認書(再)交付申請書 資格確認書を紛失したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナ保険証の利用登録を解除したいとき
住所・氏名変更届(被扶養者・任意継続者用) 被扶養者・任意継続者の住所・氏名が変わったとき
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続保険に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続保険を脱退するとき
限度額適用認定証交付申請書 医療費が高額になるとき
特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病で療養を受けるとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書Excel
Word
記入例こんなときに
療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき
装具を作ったとき
海外で治療を受けたときなど
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) あんま・マッサージを受けたとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金・出産手当金付加金請求書 出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金請求書 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書(受取代理申請用) 出産育児一時金の受取代理を希望するとき
埋葬料(費)請求書 被保険者または被扶養者が死亡したとき
移送費支給申請書 移送費の請求をするとき
第三者の行為による傷病届 交通事故など、第三者の行為で負傷したとき
事故発生状況報告書
人身事故証明書入手不能理由書
同意書

補助金申請に関する書式

  • ※電子申請「楽々Workflow」を利用できない方のみ、以下の申請書を利用して申請してください。
名 称申請書Excel
Word
記入例こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金申請書 インフルエンザの予防接種を受けたとき
がん検診補助金支給申請書(被扶養者・任意継続者用) 保険証を使用せずに、がん検診を受けたとき
歯科検診補助金申請書 歯科検診を受けたとき
被保険者疾病予防補助金申請書 保険証を使用せずに、疾病予防のための検査などを受けたとき
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