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健康保険の資格・適用に関する書式
名 称 | 申請書 | Excel Word | 記入例 | こんなときに |
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健康保険被扶養者(異動)届 | Excel | 記入例 | 家族を扶養に入れるとき・はずすとき | |
雇用保険失業給付金に関する誓約書 | - | - | 家族を扶養に入れるとき | |
被保険者及び被扶養者の現況書 | Word | 記入例 | 家族を扶養に入れるとき | |
資格確認書(再)交付申請書 | Excel | 記入例 | 資格確認書を紛失したとき | |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | Word | - | マイナ保険証の利用登録を解除したいとき | |
住所・氏名変更届(被扶養者・任意継続者用) | - | 記入例 | 被扶養者・任意継続者の住所・氏名が変わったとき | |
任意継続被保険者資格取得申請書 | - | 記入例 | 任意継続保険に加入するとき | |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | - | 記入例 | 任意継続保険を脱退するとき | |
限度額適用認定証交付申請書 | - | 記入例 | 医療費が高額になるとき | |
特定疾病療養受療証交付申請書 | - | 記入例 | 特定疾病で療養を受けるとき |
給付・請求に関する書式
名 称 | 申請書 | Excel Word | 記入例 | こんなときに |
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療養費支給申請書 | - | 記入例 | 立て替え払いをしたとき 装具を作ったとき 海外で治療を受けたときなど |
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療養費支給申請書(はり・きゅう用) | - | 記入例 | はり・きゅうを受けたとき | |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | - | 記入例 | あんま・マッサージを受けたとき | |
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 | - | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき | |
出産手当金・出産手当金付加金請求書 | - | 記入例 | 出産のため仕事を休んだとき | |
出産育児一時金請求書 | - | 記入例 | 被保険者または被扶養者が出産したとき | |
出産育児一時金請求書(受取代理申請用) | - | 記入例 | 出産育児一時金の受取代理を希望するとき | |
埋葬料(費)請求書 | - | 記入例 | 被保険者または被扶養者が死亡したとき | |
移送費支給申請書 | - | - | 移送費の請求をするとき | |
第三者の行為による傷病届 | - | 記入例 | 交通事故など、第三者の行為で負傷したとき | |
事故発生状況報告書 | - | 記入例 | ||
人身事故証明書入手不能理由書 | - | - | ||
同意書 | - | - |
補助金申請に関する書式
- ※電子申請「楽々Workflow」を利用できない方のみ、以下の申請書を利用して申請してください。
名 称 | 申請書 | Excel Word | 記入例 | こんなときに |
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インフルエンザ予防接種補助金申請書 | - | - | インフルエンザの予防接種を受けたとき | |
がん検診補助金支給申請書(被扶養者・任意継続者用) | - | - | 保険証を使用せずに、がん検診を受けたとき | |
歯科検診補助金申請書 | - | - | 歯科検診を受けたとき | |
被保険者疾病予防補助金申請書 | - | - | 保険証を使用せずに、疾病予防のための検査などを受けたとき |